Patientenverfügung erstellen Patientenverfügung „*“ zeigt erforderliche Felder an Ihre AngabenName* Vorname Nachname Geburtsdatum Tag Monat Jahr Nationalität Anschrift* Strasse & Hausnr. PLZ Stadt / Ort AfghanistanAlbanienAlgerienAmerikanisch-SamoaAmerikanische JungferninselnAndorraAngolaAnguillaAntarktisAntigua und BarbudaArgentinienArmenienArubaAserbaidschanAustralienBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelgienBelizeBeninBermudaBhutanBolivienBosnien und HerzegowinaBotswanaBouvetinselBrasilienBritische JungferninselnBritisches Territorium im Indischen OzeanBrunei DarussalamBulgarienBurkina FasoBurundiCaymen InselnChileChinaCookinselnCosta RicaCuraçaoCôte d'IvoireDemokratische Volksrepublik LaosDeutschlandDjiboutiDominicaDominikanische RepublikDänemarkEcuadorEl SalvadorEritreaEstlandEswatiniFalklandinselnFidschiFinnlandFrankreichFranzösisch-GuayanaFranzösisch-PolynesienFranzösische Süd- und AntarktisgebieteFutuna (Wallis und Futuna)Färöer-InselnGabunGambiaGeorgiaGhanaGibraltarGrenadaGriechenlandGroßbritannienGrönlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard und McDonaldinselnHeiliger StuhlHondurasHongkongIndienIndonesienIrakIranIrlandIslandIsle of ManIsraelItalienJamaikaJapanJemenJerseyJordanienKambodschaKamerunKanadaKap VerdeKaribische NiederlandeKasachstanKatarKeniaKirgistanKiribatiKokosinselnKolumbienKomorenKongoKongo, Demokratische Republik desKorea. Demokratische VolksrepublikKroatienKubaKuwaitLesothoLettlandLibanonLiberiaLibyenLiechtensteinLitauenLuxemburgMacauMadagaskarMalawiMalaysiaMaledivenMaliMaltaMarokkoMarshall-InselnMartiniqueMauretanienMauritiusMayotteMexikoMikronesienMoldawienMonacoMongoleiMontenegroMontserratMosambikMyanmarNamibiaNauruNepalNeukaledonienNeuseelandNicaraguaNiederlandeNigerNigeriaNiueNordmazedonienNorfolkinselNorwegenNördliche MarianenOmanOsttimorPakistanPalauPalästina, BundesstaatPanamaPapua Neu GuineaParaguayPeruPhilippinenPitcairninselnPolenPortugalPuerto RicoRuandaRumänienRussische FöderationRéunionSaint-BarthélemySaint-Pierre und MiquelonSalomonenSambiaSamoaSan MarinoSaudi-ArabienSchwedenSchweizSenegalSerbienSeychellenSierra LeoneSimbabweSingapurSint MaartenSlovenienSlowakeiSomaliaSpanienSri LankaSt. Helena, Ascension und Tristan da CunhaSt. Kitts und NevisSt. LuciaSt. MartinSt. Vincent und die GrenadinenSudanSurinamSvalbard und Jan MayenSyrien, Arabische RepublikSão Tomé und PríncipeSüdafrikaSüdgeorgien und die Südlichen SandwichinselnSüdkoreaSüdsudanTadschikistanTaiwanTansania, Vereinte RepublikThailandTogoTokelauTongaTrinidad und TobagoTschadTschechienTunesienTurkmenistanTurks- und CaicosinselnTuvaluTürkeiU.S.A.US Minor Outlying IslandsUgandaUkraineUngarnUruguayUsbekistanVanuatuVenezuelaVereinigte Arabische EmirateVietnamWeihnachtsinselWeißrusslandWestsaharaZentralafrikanische RepublikZypernÄgyptenÄquatorial GuineaÄthopienÅlandinselnÖsterreich Land Einverständnis* Ich erstelle diese Patientenverfügung für den Fall, dass ich durch Krankheit oder Unfall nicht urteilsfähig bin. Urteilsunfähigkeit bedeutet, dass ich meinen Willen zu medizinischen Massnahmen nicht mitteilen kann. VertretungspersonName* Vorname Nachname Anschrift* Strasse und Hausnr. PLZ Stadt / Ort AfghanistanAlbanienAlgerienAmerikanisch-SamoaAmerikanische JungferninselnAndorraAngolaAnguillaAntarktisAntigua und BarbudaArgentinienArmenienArubaAserbaidschanAustralienBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelgienBelizeBeninBermudaBhutanBolivienBosnien und HerzegowinaBotswanaBouvetinselBrasilienBritische JungferninselnBritisches Territorium im Indischen OzeanBrunei DarussalamBulgarienBurkina FasoBurundiCaymen InselnChileChinaCookinselnCosta RicaCuraçaoCôte d'IvoireDemokratische Volksrepublik LaosDeutschlandDjiboutiDominicaDominikanische RepublikDänemarkEcuadorEl SalvadorEritreaEstlandEswatiniFalklandinselnFidschiFinnlandFrankreichFranzösisch-GuayanaFranzösisch-PolynesienFranzösische Süd- und AntarktisgebieteFutuna (Wallis und Futuna)Färöer-InselnGabunGambiaGeorgiaGhanaGibraltarGrenadaGriechenlandGroßbritannienGrönlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard und McDonaldinselnHeiliger StuhlHondurasHongkongIndienIndonesienIrakIranIrlandIslandIsle of ManIsraelItalienJamaikaJapanJemenJerseyJordanienKambodschaKamerunKanadaKap VerdeKaribische NiederlandeKasachstanKatarKeniaKirgistanKiribatiKokosinselnKolumbienKomorenKongoKongo, Demokratische Republik desKorea. Demokratische VolksrepublikKroatienKubaKuwaitLesothoLettlandLibanonLiberiaLibyenLiechtensteinLitauenLuxemburgMacauMadagaskarMalawiMalaysiaMaledivenMaliMaltaMarokkoMarshall-InselnMartiniqueMauretanienMauritiusMayotteMexikoMikronesienMoldawienMonacoMongoleiMontenegroMontserratMosambikMyanmarNamibiaNauruNepalNeukaledonienNeuseelandNicaraguaNiederlandeNigerNigeriaNiueNordmazedonienNorfolkinselNorwegenNördliche MarianenOmanOsttimorPakistanPalauPalästina, BundesstaatPanamaPapua Neu GuineaParaguayPeruPhilippinenPitcairninselnPolenPortugalPuerto RicoRuandaRumänienRussische FöderationRéunionSaint-BarthélemySaint-Pierre und MiquelonSalomonenSambiaSamoaSan MarinoSaudi-ArabienSchwedenSchweizSenegalSerbienSeychellenSierra LeoneSimbabweSingapurSint MaartenSlovenienSlowakeiSomaliaSpanienSri LankaSt. Helena, Ascension und Tristan da CunhaSt. Kitts und NevisSt. LuciaSt. MartinSt. Vincent und die GrenadinenSudanSurinamSvalbard und Jan MayenSyrien, Arabische RepublikSão Tomé und PríncipeSüdafrikaSüdgeorgien und die Südlichen SandwichinselnSüdkoreaSüdsudanTadschikistanTaiwanTansania, Vereinte RepublikThailandTogoTokelauTongaTrinidad und TobagoTschadTschechienTunesienTurkmenistanTurks- und CaicosinselnTuvaluTürkeiU.S.A.US Minor Outlying IslandsUgandaUkraineUngarnUruguayUsbekistanVanuatuVenezuelaVereinigte Arabische EmirateVietnamWeihnachtsinselWeißrusslandWestsaharaZentralafrikanische RepublikZypernÄgyptenÄquatorial GuineaÄthopienÅlandinselnÖsterreich Land In welcher Beziehung stehen sie zueinander? TelefonMobiltelefonE-Mail Haben Sie die Patientenverfügung mit der Vertretungsperson besprochen?* Nein Ja Besprechnungsdatum* Tag Monat Jahr Behandelnde Ärztin/behandelnder ArztName Vorname Nachname Anschrift Anschrift PLZ Ort AfghanistanAlbanienAlgerienAmerikanisch-SamoaAmerikanische JungferninselnAndorraAngolaAnguillaAntarktisAntigua und BarbudaArgentinienArmenienArubaAserbaidschanAustralienBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelgienBelizeBeninBermudaBhutanBolivienBosnien und HerzegowinaBotswanaBouvetinselBrasilienBritische JungferninselnBritisches Territorium im Indischen OzeanBrunei DarussalamBulgarienBurkina FasoBurundiCaymen InselnChileChinaCookinselnCosta RicaCuraçaoCôte d'IvoireDemokratische Volksrepublik LaosDeutschlandDjiboutiDominicaDominikanische RepublikDänemarkEcuadorEl SalvadorEritreaEstlandEswatiniFalklandinselnFidschiFinnlandFrankreichFranzösisch-GuayanaFranzösisch-PolynesienFranzösische Süd- und AntarktisgebieteFutuna (Wallis und Futuna)Färöer-InselnGabunGambiaGeorgiaGhanaGibraltarGrenadaGriechenlandGroßbritannienGrönlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard und McDonaldinselnHeiliger StuhlHondurasHongkongIndienIndonesienIrakIranIrlandIslandIsle of ManIsraelItalienJamaikaJapanJemenJerseyJordanienKambodschaKamerunKanadaKap VerdeKaribische NiederlandeKasachstanKatarKeniaKirgistanKiribatiKokosinselnKolumbienKomorenKongoKongo, Demokratische Republik desKorea. Demokratische VolksrepublikKroatienKubaKuwaitLesothoLettlandLibanonLiberiaLibyenLiechtensteinLitauenLuxemburgMacauMadagaskarMalawiMalaysiaMaledivenMaliMaltaMarokkoMarshall-InselnMartiniqueMauretanienMauritiusMayotteMexikoMikronesienMoldawienMonacoMongoleiMontenegroMontserratMosambikMyanmarNamibiaNauruNepalNeukaledonienNeuseelandNicaraguaNiederlandeNigerNigeriaNiueNordmazedonienNorfolkinselNorwegenNördliche MarianenOmanOsttimorPakistanPalauPalästina, BundesstaatPanamaPapua Neu GuineaParaguayPeruPhilippinenPitcairninselnPolenPortugalPuerto RicoRuandaRumänienRussische FöderationRéunionSaint-BarthélemySaint-Pierre und MiquelonSalomonenSambiaSamoaSan MarinoSaudi-ArabienSchwedenSchweizSenegalSerbienSeychellenSierra LeoneSimbabweSingapurSint MaartenSlovenienSlowakeiSomaliaSpanienSri LankaSt. Helena, Ascension und Tristan da CunhaSt. Kitts und NevisSt. LuciaSt. MartinSt. Vincent und die GrenadinenSudanSurinamSvalbard und Jan MayenSyrien, Arabische RepublikSão Tomé und PríncipeSüdafrikaSüdgeorgien und die Südlichen SandwichinselnSüdkoreaSüdsudanTadschikistanTaiwanTansania, Vereinte RepublikThailandTogoTokelauTongaTrinidad und TobagoTschadTschechienTunesienTurkmenistanTurks- und CaicosinselnTuvaluTürkeiU.S.A.US Minor Outlying IslandsUgandaUkraineUngarnUruguayUsbekistanVanuatuVenezuelaVereinigte Arabische EmirateVietnamWeihnachtsinselWeißrusslandWestsaharaZentralafrikanische RepublikZypernÄgyptenÄquatorial GuineaÄthopienÅlandinselnÖsterreich Land Telefon / MobiltelefonE-Mail Haben Sie die Patientenverfügung mit dem Arzt /der Ärztin besprochen?* Nein Ja Besprechnungsdatum* Tag Monat Jahr Einstellung zum LebenDie von Ihnen formulierten Aussagen helfen, Sie als Person kennenzulernen. An dieser Stelle können Sie zu folgenden Fragen Ihre Gedanken aufschreiben:Warum erstellen Sie eine Patientenverfügung?Wie würden Sie selbst aktuell Ihren Gesundheitszustand betrachten?*Altersentsprechend befriedigendSchlechtDeutlich eingeschränktGutAusgezeichnetWenn Sie an Ihre Gesundheit denken – was ist Ihnen wichtig?Was macht Ihnen im Leben Freude?Was bereitet Ihnen im Leben Sorgen, Ängste?Was erwarten, wünschen und hoffen Sie für Ihre Zukunft?Was möchten Sie in Ihrem Leben unbedingt noch erleben?Was kommt Ihnen in den Sinn, wenn Sie sich vorstellen, schwer krank zu sein?Was kommt Ihnen in den Sinn, wenn Sie sich vorstellen, bald zu sterben?Behandlungsziel und medizinische MassnahmenHier geht es um die Behandlung in einer Situation, in welcher Sie sich nicht mehr äussern können. Dies kann in drei unterschiedlichen Situationen vorkommen. Sie können nachfolgend für jede Situation ein Behandlungsziel wählen: Entweder Lebensverlängerung oder Leidenslinderung.Situation 1: Notfall – plötzliche Urteilsunfähigkeit Es handelt sich um eine Notfallsituation, in der Sie sich plötzlich nicht mehr äussern können. Der Ausgang ist ungewiss; grundsätzlich kann aber mit einer Erholung gerechnet werden (Beispiele: Kopfverletzung bei Verkehrsunfall; Herzstillstand bei Herzinfarkt).Ihre Antwort folgende Situation:*Wählen Sie die für euch passende Antwort aus: Behandlungsziel Lebensverlängerung: Ich will eine Reanimation und Behandlung auf der Intensivstation. Behandlungsziel Lebensverlängerung: Ich will keine Reanimation, aber eine Behandlung auf der Intensivstation. Behandlungsziel der Leidenslinderung: Ich will keine Reanimation und keine Behandlung auf der Intensivstation. Situation 2: Schwere Krankheit – länger dauernde Urteilsunfähigkeit Sie können für Tage bis Wochen keine Entscheidungen über medizinische Massnahmen treffen. Der Ausgang ist ungewiss, es kann aber grundsätzlich mit einer Genesung gerechnet werden (Beispiele: längere Bewusstlosigkeit (Koma) infolge Unfall oder Krankheit)..Ihre Antwort folgende Situation:*Wählen Sie die für euch passende Antwort aus: Behandlungsziel Lebensverlängerung: Ich will eine Reanimation und Behandlung auf der Intensivstation. Behandlungsziel Lebensverlängerung: Ich will keine Reanimation, aber eine Behandlung auf der Intensivstation. Behandlungsziel der Leidenslinderung: Ich will keine Reanimation und keine Behandlung auf der Intensivstation. Situation 3: Bleibende Urteilsunfähigkeit Bedingt durch Krankheit oder Unfall können Sie sich mit grosser Wahrscheinlichkeit oder Sicherheit nie mehr zu medizinischen Massnahmen äussern (Beispiele: Folgezustand einer schweren Hirnverletzung ohne Möglichkeit einer sozialen Interaktion; fortgeschrittene Demenzerkrankung).Ihre Antwort folgende Situation:*Wählen Sie die für euch passende Antwort aus: Behandlungsziel Lebensverlängerung: Ich will eine Reanimation und Behandlung auf der Intensivstation. Behandlungsziel Lebensverlängerung: Ich will keine Reanimation, aber eine Behandlung auf der Intensivstation. Behandlungsziel der Leidenslinderung: Ich will keine Reanimation und keine Behandlung auf der Intensivstation. Behandlung von Schmerzen und anderen belastenden SymptomenWie möchten Sie bei Schmerzen und anderen belastenden Symptomen wie Atemnot, Angst und Übelkeit behandelt werden?Ihre Antwort:*Wählen Sie die für euch passende Antwort aus: Ich wünsche eine umfassende Behandlung von Schmerzen und anderen belastenden Symptomen wie Atemnot, Angst und Übelkeit. Dafür nehme ich in Kauf, dass mein Bewusstsein getrübt sein kann. Auch meine verbleibende Lebenszeit kann unter Umständen kürzer sein. Wach zu sein und meine Mitmenschen wahrnehmen zu können, ist für mich wichtiger als eine umfassende Behandlung von Schmerzen und anderen belastenden Symptomen wie Atemnot, Angst und Übelkeit. Ich bin bereit, ein gewisses Mass an Symptomen zu ertragen, wenn ich dafür meine Mitmenschen wahrnehmen kann. OrganspendeSie können einer Organspende zustimmen oder einer solchen Spende widersprechen. Wenn Sie sich entscheiden, Organe zu spenden, erklären Sie sich auch mit den vorbereitenden organerhaltenden Massnahmen einverstanden.Ich habe folgenden Wunsch Ich möchte meine Organe nicht spenden. Ich möchte meine Organe spenden. Jegliche Organe, Gewebe und Zellen können nach meinem Tod aus meinem Körper entnommen werden. Ich möchte nur folgende Organe spenden: Ich sage JA zur Entnahme folgender Organe: Vorschau der PDF PDF via E-Mail zusenden?Wir können Ihnen automatisch eine E-Mail senden, in der Ihr Vertrag angehängt ist. ja E-Mail* Datenschutz* Ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen.